裁判概要

《工伤代理协议》中的赔付路径为，发生事故后，无论是工伤事故还是非工伤事故，雇主不得主动向雇员赔偿，其必须首先申请保险理赔，通过将保险理赔款转交雇员的方式进行赔偿，如果其主动对雇员赔付，将陷入无法适用《工伤代理协议》和代理人所投保保险的情况。

代理人通过其在履行《工伤代理协议》过程中对投保险种的选择和投保代理，实质上限制了雇主权利的行使。而该限制并未明确告知雇主并获得雇主的同意，导致雇主产生了已对雇员赔偿的部分无法获得保险理赔补偿的损失，该部分损失应由代理人负担。

案件信息

审理法院：山东省日照市中级人民法院

案由：保险代理合同纠纷

案号：(2021)鲁11民终738号

裁判日期：2021年5月20日

审理情况

创宇餐饮公司上诉请求：依法改判汇驰人力资源赔偿创宇餐饮公司损失95000元。事实和理由：一、一审法院认定事实错误，判决结果不当。1.根据创宇餐饮公司与汇驰人力资源签订的《工伤代理协议》，汇驰人力资源提供的保障标准为雇主工伤责任保险，不应投保团体意外伤害保险，汇驰人力资源为创宇餐饮公司在安邦人寿保险股份有限公司上海分公司（以下简称安邦寿险上海公司）处投保团体意外伤害保险违反合同约定，一审法院依据安邦寿险上海公司保险承保明细第1条、第2条、第5条、第6条内容，推定该保险合同与《工伤代理协议》中雇主工伤责任保障中的住院津贴、误工费给付标准相一致，认为汇驰人力资源为创宇餐饮公司投保了雇主工伤保险而非团体意外伤害保险错误。2.创宇餐饮公司与张召雷签订赔偿协议书的前提是汇驰人力资源为创宇餐饮公司提供了团体意外伤害保险，该保险的法定受益人系张召雷，并非创宇餐饮公司，创宇餐饮公司权益在职工工伤事故时无法得到保障，创宇餐饮公司为了避免损失扩大，不得已与张召雷签订赔偿协议，自身承担了95835.71元损失。一审法院认定创宇餐饮公司与工伤职工张召雷签订的《赔偿协议书》系双方自行达成的协议，创宇餐饮公司自愿给付张召雷155000元系自身处分行为，与汇驰人力资源无关错误。

汇驰人力资源辩称，1.创宇餐饮公司主张双方签订的《工伤代理协议》约定的是雇主责任险无依据。涉案《工伤代理协议》仅仅约定了参保年龄、合同期限、赔付标准、费用缴纳及参保方式等事项，并没有约定具体险种，创宇餐饮公司仅仅凭协议书中保证项目栏的雇主工伤责任就推定双方约定雇主责任险错误。2.汇驰人力资源通过产联(上海)人力资源服务有限公司在安邦寿险上海公司投保的是一款既能够按照《工伤保险条例》赔付医疗费、根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》鉴定并赔付伤残赔偿金，又能够赔付非工伤意外保险金的综合性险种。因为意外伤害险的保障内容、赔付标准远低于工伤标准，任何一家保险公司的意外伤害险原有条款里的赔偿标准都不包含工伤范畴的猝死，也不包括按照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》进行鉴定后确定的伤残赔偿金。3.创宇餐饮公司在与张召雷签订的赔偿协议书中明确约定了创宇餐饮公司同意垫付23479元的医药费用外另行支付张召雷155000元，其中创宇餐饮公司支付85000元，剩余的70000元由安邦寿险上海公司赔付，最终安邦寿险上海公司赔付多少创宇餐饮公司都不再承担赔偿责任。通过该协议书可以看出，创宇餐饮公司已经将对保险公司的理赔权转让给了张召雷。4.张召雷的劳动能力经鉴定为九级伤残，根据目前的赔偿标准赔偿数额不会低于15500元，创宇餐饮公司已经通过汇驰人力资源为其购买的保险抵顶了70000万的赔偿款，前期汇驰人力资源还赔付了创宇餐饮公司12643.29元的医疗费，并非创宇餐饮公司所述的未能获得保险利益。综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，创宇餐饮公司的上诉理由无任何事实和法律依据，请求驳回上诉，维持原判。

创宇餐饮公司向一审法院起诉请求：1.判令汇驰人力资源赔偿创宇餐饮公司损失95000元；2.本案诉讼费由汇驰人力资源承担。

一审法院认定事实如下：

1.2017年5月3日，创宇餐饮公司、汇驰人力资源双方协商一致签订《工伤代理协议》，约定汇驰人力资源为创宇餐饮公司制定工伤代理服务方案，由汇驰人力资源负责或委托合作分支机构向保险公司投保，并按合同约定负责处理创宇餐饮公司方符合条件的在职人员工伤事宜。协议服务期间为一年，费用标准为70元/月/人，按年840元/人。按照协议的约定，汇驰人力资源提供的保障项目为雇主工伤责任和非工伤意外，其中雇主工伤责任保障项目中创宇餐饮公司在职人员因工死亡伤残赔偿按照伤残等级依次约定不同的赔偿比例、赔偿额度，另有医疗费用、住院津贴、住院误工费等赔偿标准。对于创宇餐饮公司在职人员非因工意外死亡、伤残赔偿按照伤残等级依次约定不同的赔偿比例、赔偿额度，另有医疗费用、住院津贴、住院误工费等赔偿标准。按照约定，汇驰人力资源另为创宇餐饮公司提供人力资源顾问及律师善后服务增值服务。其中，协议特别约定部分第三条约定“本方案以工伤工亡及意外为保障范围。。”，第四条约定“在甲方（创宇餐饮公司）提供完整必要的索赔材料后，乙方（汇驰人力资源）承诺在规定时间内为甲方报销或支付赔款。”，第五条约定“甲方（创宇餐饮公司）有权查询员工投保情况，甲方依据乙方提供投保信息表查询，如因乙方迟交、漏缴、失误，导致未能查询到员工参保信息，乙方按照1000元/人支付甲方违约金，出现工伤事故由乙方承担；”，在协议合作方式部分第二条约定“乙方给予甲方的保障是由乙方和保险公司共同提供的，乙方作为代理投保人，直接享有保险的全部权益；在约定保障范围之外的权益，甲方不得索要或无故干涉。”协议另约定了其他事项。

2.协议签订后，创宇餐饮公司按照约定向汇驰人力资源支付了服务费，汇驰人力资源按照约定为创宇餐饮公司在职人员向安邦寿险上海公司投保了保险，根据安邦寿险上海公司出具的保险承保明细，保险期间自2018年2月1日零时起至2018年2月28日24时止，保障项目及标准为：每人死亡、伤残限额800000元、每人医疗费用赔偿限额200000元、住院津贴及误工费用赔偿限额58400元。在该明细第五条特别约定部分第1条为“工伤医疗费用在2000元以内的（含2000元），按照医疗费用全额赔付；医疗费用标准在2000元以上的，按照工伤所在地《工伤保险条例》规定的医疗费用报销标准进行赔偿；”，第4条为“每人死亡、伤残赔偿限额为80万元（包含工伤范畴的猝死），。。”，第5条为“工伤住院补贴、误工费：住院补贴60元/天，误工费100元/天。计算时以实际住院误工天数为准。”，第6条“投保职工出险、工伤伤残或意外伤残评定机构必须为出险地拥有评定资质的正规司鉴定机构，评残标准按照GB/T16180-2014《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》进行：鉴定有效日期为工伤发生之日起半年至二年半（肢体或器官发生明显缺失的除外）。”创宇餐饮公司在职人员张召雷在该保险承保明细人名清单中。

3.2019年3月28日，日照市岚山区人力资源和社会保障局作出认定工伤决定书（岚人社工认定【2019】044号），经受理创宇餐饮公司在职人员张召雷的工伤认定申请后，认为张召雷受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第（六）项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。2019年8月2日，日照市劳动能力鉴定委员会作出日劳鉴【2019】332号初次鉴定结论书，认为创宇餐饮公司在职人员张召雷伤情构成九级伤残。

4.2019年11月14日，创宇餐饮公司作为甲方、创宇餐饮法定代表人丁怀进作为乙方、张召雷作为丙方签订《赔偿协议书》一份，约定对于张召雷2018年2月28日零时30分左右下班途中发生的交通事故，经认定为工伤，三方友好协商达成赔偿协议，其中第一条为“除甲方已经支付的医疗费23479元之外，甲方再赔偿给丙方155000元（大写壹拾伍万伍仟元整。）”，第二条为“付款方式：1、甲方于本协议签订之日支付丙方现金85000元（大写：捌万伍仟元整。）2、剩余赔偿款70000元（大写：柒万元整），由甲方为丙方在安邦寿险上海公司投保的团体意外伤害保险及附加保险金直接进行赔偿，赔偿数额以保险公司最终理赔金额为准。若安邦寿险上海公司承保的团体意外伤害保险及附加险保险金不足甲方应支付的剩余赔偿款70000元（大写柒万元整），不足部分的赔偿款丙方自愿放弃，不再向甲方主张不足剩余赔偿款70000元部分的赔偿款。若安邦寿险上海公司承保的团体意外伤害保险及附加险保险金超过甲方应支付的剩余赔偿款70000元（大写：柒万元整），超过部分的赔偿款当然的归丙方所有，甲方不得也无权主张超过70000元（大写：柒万元整）部分的保险赔偿金。”。赔偿协议另行约定了其他事项。2019年11月14日，张召雷向创宇餐饮公司出具收到工伤赔偿款85000元的收到条。

5.创宇餐饮公司职工张召雷受伤后，汇驰人力资源于2018年7月3日、2018年8月16日两次分别向创宇餐饮公司支付张召雷医药费3501.23元、9142.06元。2020年5月25日，安邦寿险上海公司向张召雷网上转账保险赔付款160000元。另，在上述保险赔付款期间，安邦寿险上海公司变更为大家人寿保险股份有限公司上海分公司。2020年4月8日，张召雷以大家人寿保险股份有限公司上海分公司为被告在日照市岚山区人民法院提起意外伤害保险合同纠纷一案，后撤诉。工商登记机关登记的企业信息亦证实了大家人寿保险股份有限公司上海分公司系安邦寿险上海公司变更而来。

一审法院认为，依法成立的合同，对双方当事人具有法律约束力。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。本案中，创宇餐饮公司、汇驰人力资源双方经协商一致签订了《工伤代理协议》，系双方真实意思表示，应受其约束，任何一方违反该协议的约定，应承担相应的违约责任。本案关键问题在于汇驰人力资源为创宇餐饮公司实际投保的险种是何种保险，是否违背了双方的约定。创宇餐饮公司认为依据与汇驰人力资源签订的《工伤代理协议》的约定，汇驰人力资源应为其在职人员投保的是雇主工伤保险，不应投保团体意外伤害保险，但创宇餐饮公司对于其主张的汇驰人力资源为其员工投保的是团体意外伤害保险并未提供充分、有效的证据予以证实，根据创宇餐饮公司、汇驰人力资源双方均提交的安邦寿险上海公司提供的保险承保明细第1条、第2条、第5条、第6条内容来看，均与工伤有关，且在第5条中对于工伤住院补贴、误工费的给付标准与《工伤代理协议》中“雇主工伤责任”保障项目中的住院津贴、误工费给付标准一致，可推定汇驰人力资源按照双方签订的《工伤代理协议》的约定为创宇餐饮公司投保了雇主工伤责任保险而非团体意外伤害保险，在保险事故发生后，汇驰人力资源按照约定向创宇餐饮公司支付了受伤员工张召雷部分医疗费，后期并向张召雷赔付了其受伤的保险理赔款，应认定创宇餐饮公司要求汇驰人力资源按照《工伤代理协议》约定及时履行投保义务保障了创宇餐饮公司职工的利益。再，创宇餐饮公司与张召雷签订的《赔偿协议书》系双方自行达成的赔偿事宜，且在该赔偿协议书中创宇餐饮公司自愿给付张召雷155000元系其自身处分行为，与汇驰人力资源无关。

综上所述，汇驰人力资源按照协议履行了自身义务，并无违约行为，不应承担违约责任，故对于创宇餐饮公司要求汇驰人力资源赔偿其损失95000元的诉讼请求，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条的规定，一审判决：驳回创宇餐饮公司本案的诉讼请求。一审案件受理费1088元（已减半收取），由创宇餐饮公司负担。

本院审理期间，双方当事人未提交新的证据。

本院查明，《工伤代理协议》【合作方式】一项载明：“……四、赔偿：甲方员工出现伤残或工亡，待认定后按照合同约定将赔偿款赔付给甲方，通过甲方支付给职工本人或家属。”本院查明的其他案件事实与一审相同。

法院判决

本院认为，本案争议焦点为汇驰人力资源为创宇餐饮公司在安邦寿险上海公司处投保的保险险种是否违反《工伤代理协议》以及汇驰人力资源是否应支付创宇餐饮公司95000元赔偿款。

在汇驰人力资源与创宇餐饮公司签订的《工伤代理协议》中，约定了汇驰人力资源代投保的保障项目为雇主工伤责任和非工伤意外两方面，然而无论是哪一方面，都没有具体的保险责任范围约定。但是首先，从保障项目的名称上看，“雇主工伤责任”的短语主干为“责任”，修饰词为“雇主”、“工伤”，“非工伤意外”的短语主干为“意外”，修饰词为“非工伤”，因此通过该两个短语，可以推定“雇主工伤责任”项目是责任险，投保目的是为了保障在雇员工伤情况下雇主的赔偿责任，“非工伤意外”是意外险，保障的是雇员在非工伤情况下自身的损失。其次，通过同时投保雇主责任险和雇员意外伤害险，既可以保障工伤情况下雇员不会因雇主的不履行赔付义务而遭受损失，又可以保障工伤情况下雇主因赔付雇员所遭受的损失，还可以保障雇员因意外伤害、无法获得雇主赔付情况下雇员自身的损失，也即覆盖了工伤和非工伤、雇主和雇员全范围。因此，将雇主工伤责任保障项目和非工伤意外项目认定为雇主责任险和意外伤害险，既符合文意分析的要求，又符合正常情况下创宇餐饮公司通过投保商业保险全方位转移风险的合同目的。

但是，在汇驰人力资源为创宇餐饮公司投保的保险合同中，仅能看出约定了雇员无论是在工伤还是非工伤情况下都可获得赔偿，没有关于雇主已赔付雇员时雇主的损失如何填补的约定。因此，汇驰人力资源所投保保险既不符合《工伤代理协议》将保障项目区分为雇主工伤责任保障项目和非工伤意外两方面的设计目的，也不符合雇主责任险中保障雇主不受损失的要求。

在汇驰人力资源与创宇餐饮公司约定的《工伤代理协议》中，赔付路径是保险公司将理赔款首先支付给创宇餐饮公司，由创宇餐饮公司向雇员支付，再结合汇驰人力资源所投保保险并不包含对雇主的损失进行赔付的内容的情况，可看出两相结合下实际上限制了雇主创宇餐饮公司对雇员的赔偿方式，即发生事故后，无论是工伤事故还是非工伤事故，创宇餐饮公司不得主动向雇员赔偿，其必须首先申请保险理赔，通过将保险理赔款转交雇员的方式进行赔偿，如果其主动对雇员赔付，将陷入无法适用《工伤代理协议》和汇驰人力资源所投保保险的情况。但现实中，对于雇主而言，最快的解决对雇员的赔偿责任，才能对雇主权益做最大保护，而最高效便捷、最符合商业效率和法律要求的解决方式，是雇主对雇员的直接赔付，而不是先申请保险理赔，在保险公司审核、赔付后，再以保险理赔款对雇员进行赔付。而通过上述分析可知，创宇餐饮公司如果采取效率最高的、直接向雇员赔付的方式履行其雇主责任，导致的是其自身的损失将无法通过保险得到保障的后果，也就是说，汇驰人力资源通过其在履行《工伤代理协议》过程中对投保险种的选择和投保代理，实质上限制了创宇餐饮公司权利的行使。而该限制并未明确告知创宇餐饮公司并获得创宇餐饮公司的同意，导致创宇餐饮公司产生了已对雇员赔偿的部分无法获得保险理赔补偿的损失，该部分损失应由汇驰人力资源负担。

综上所述，创宇餐饮公司的上诉请求成立，予以支持。