裁判概要

保监会制定的《健康保险管理办法》第二十一条规定，保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

审理情况

上诉人平安人寿深圳分公司、平安人寿公司上诉请求：

1、撤销原审判决，依法改判驳回林某某的全部诉讼请求；

2、请求判令由被上诉人承担一审、二审全部诉讼费用。

事实和理由:

一、一审法院认为上诉人排除了被上诉人对疾病治疗方式的选择权，忽视了相关医学原理及双方合同约定，是认定事实错误。(1)首先，本案涉案保单的生效时间为2017年。而在2017年之前，有关脑出血的治疗方式，已长期并行存在开颅夹闭手术和血管内栓塞术。从医学界达成的共识看，两种治疗方法不能片面地评判哪一种风险高哪一种风险低，以及哪一种先进哪一种落后，而需要根据病患的疾病严重程度及病患体质等具体情况选择适用。而条款设置了疾病加治疗方式作为重疾赔付标准，即是根据医学共识，对病情严重程度进行考量和选择的结果。被上诉人病情属于不必开颅手术的程度，从医学的角度讲，不符合双方合同定义的重大疾病的标准。原审草率下定论认为栓塞术先进，开颅术落后，明显缺乏医学根据。(2)既然在双方合同订立的2017年之前，血管内栓塞术已然为脑出血治疗的成熟方式，那么就不存在原审法院所说的需要考虑到医疗技术条件发展的趋势。换个角度，如果本案双方的合同成立于血管内栓塞术尚未成熟或普及之前，双方仅仅约定了合同成立时唯一的治疗方式--开颅手术。那么合同成立多年后被保险人发生该疾病时血管内栓塞术已经在此期间发展成熟且普及，那么这时候保险公司还坚持一定要按照条款约定的方式行开颅手术，则诚如原审法院观点认为的确实存在苛求被保险人了。而本案合同成立时两种治疗方式均已成熟并广为采用，条款的约定是基于双方对现有医学发展程度均有所预判的情况下自主选择的结果，因此不属于《健康保险管理办法》二十一条所述情形。

二、在涉案合同成立时，上诉人已对被上诉人尽提示和明确说明的义务，被上诉人对保单的条款及权利义务均清楚、明白。被上诉人无论在投保单上、还是在上诉人的投保提示书上都亲笔签字确认了上诉人已经对产品进行提示和明确说明，且本人对产品的责任清楚了解。拿到保单后，在面对上诉人的客服回访时，也明确表示对产品责任及责任免除等都是清楚的。况且被上诉人拿到保险合同后有20天的犹豫期，其如果认为合同中对重大疾病的标准不合理，完全可以在犹豫期内全额退保。

三、一审法院认为动脉瘤栓塞手术不在保障范围的免责条款属于《保险法》第十九条的免除保险人依法应承担的义务，是适用法律错误。保险条款7重大疾病释义第61点写明动脉瘤栓塞手术不在保险合同保障范围内，属于保险条款2.2条约定的“其他免责条款”。该免责条款不存在违反法律强制性规定的情形。一审法院根据《保险法》第十九条认定该条款无效，是适用法律错误，该条款属于有效的免责条款。综上，请二审法院依法予以纠正，判如所请。

被上诉人林某某对上诉人平安人寿深圳分公司、平安人寿公司答辩称：

一、被上诉人脑动脉瘤破裂出血属于重疾，上诉状称血管内栓塞术就不是重疾完全没有根据。被上诉人脑动脉瘤破裂出血部位非常接近脑干生命中枢，属于危急严重疾病。重大疾病的诊断标准应以通行医学标准诊断而不应当以保险人的解释为标准。随着医学科技技术发展，很多严重疾病都可以通过安全的创作小的治疗方法进行治疗，人们有权利享受科学技术进步所带来的好处，上诉人的说法是毫无事实根据的。

二、本合同限制被上诉人治疗方式的约定是无效的，理由是：1、根据最高人民法院的指导案例-王玉国诉中国人寿保险公司淮安市楚州支公司保险合同纠纷案的裁判指引，保险公司以保险合同格式条款限定被保险人患病时的治疗方式，既不符合医疗规律，也违背保险合同签订的目的。被保险人有权根据自身病情选择最佳的治疗方式，而不被受保险合同干预治疗方式的限制。保险公司不能以被保险人没有选择保险合同指定的治疗方，免除自己的保险责任。

2、健康保险管理办法第二十一条规定，保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病的诊断标准，应当符合通行的医学的诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势，健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊，疾病的保险公司公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金，合同限制被上诉人治疗方式的选择是无效的。

3、中华人民共和国保险法第十条第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效，并免除。保险人依法应当承担的义务或者加重投保人被保险人责任的二排除投保人被保险人或者受益人依法享有权利的。从医疗的角度来看，正确的治疗方式是医生根据不同患者的病情、病史、体征和各脏器的功能状况等具体情况综合评价确定。当事人有权选择风险小而效果好的治疗方式。上诉人与被上诉人签订的合同免除上诉人依法应承担的义务，排除被上诉人依法享有的权利是无效的。

三、上诉人与被上诉人签订的合同违反了被保险人的合理期待原则。按照人们的通常理解重大疾病保险保的是在患重大疾病时被保险人需支付巨额医疗费用的风险。被上诉人脑动脉瘤破裂出血，住院治疗，实施血管内栓塞术，仅仅医药费花费将近15万元，而且每隔一段时间，还要进行血管造影等复查，属于一般人理解的重大疾病，符合投保人投保重大疾病保险的真实意图和社会普通人对重大疾病保险的合理期待。以具体手术方式，限定重大疾病范围将会产生被保险人合理的投保期待无法实现的结果，使重大疾病保险徒具形式，因此是无效的。

四、涉案合同是格式合同，在签订合同时被上诉人并不清楚合同约定的医学专业名词的含义，只是在保险事故发生后，被上诉人申请理赔时才大概知道保险合同的意思。

林某某一审的诉讼请求为：

一、平安人寿深圳分公司、平安人寿公司依照《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》第1.1的约定给付林某某重大疾病保险金200000元；

二、平安人寿深圳分公司、平安人寿公司依照《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2016）条款》第1.1的约定豁免林某某自疾病确诊日即2018年4月20日起保险期间内剩余的各期保险费共计51040元；

三、平安人寿深圳分公司、平安人寿公司承担本案的诉讼费用。一审庭审中，林某某增加一项诉讼请求，请求平安人寿深圳分公司、平安人寿公司退还林某某缴纳的2018年度以及以后的保险费5697.64元。

原审法院经审理查明，2017年6月27日，林某某作为投保人在平安人寿公司处投保人寿保险（保险合同号码为P050000024664039），保险合同成立及生效日为2017年6月27日00：40，生存保险金受益人：林某某100%，身故保险金受益人：法定100%，保险项目包括：1、投保主险：平安福17（1204），保险期间终身，保险金额210000元；2、附加长险：平安福重疾17（1205），保险期间终身，保险金额200000元；长期意外13（1120），保险期间41年，保险金额200000元；豁免C16（1185），保险期间终身，交费年限29年，C16所豁免的保险费为“平安福17”10000元基本保险金额对应的年交保险费141元。加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费；3、附加一年期短险：意外医疗A（527），保险金额20000元。除了豁免C16（1185）险种之外，其余保险的交费年限均为30年。林某某于2017年6月27日缴纳首期保险费用5697.64元。

林某某提交的深圳市宝安区人民医院住院病案显示，林某某于2018年4月19日04时在深圳市宝安区人民医院入院进行治疗，手术及操作名称为颅内动脉瘤栓塞术、脑血管造影术、主动脉造影、锁骨下动脉造影、肾动脉造影。宝安区人民医院手术记录显示，手术时间为2018年4月19日14:40至2018年4月19日17:00，术前诊断：前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血，Hunt-Hess2级，2018年4月20日，林某某术后诊断：前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血，Hunt-Hess2级。出院记录显示，林某某自2018年4月19日入院，2018年5月3日出院。此期间，林某某共计支出医疗费用144545.05元。

后林某某向平安人寿深圳分公司申请理赔，平安人寿深圳公司作出歉难给付保险金、歉难豁免保险费的决定，认为事故不符合《平安福重疾17》《豁免C16》条款约定的重大疾病或特定轻度重疾的标准。2018年6月29日，林某某再次缴纳保险费用5697.64元。

平安人寿深圳公司主张**安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款的第7条重大疾病释义中的第4类里面的“61破裂脑动脉夹闭手术”指“因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人已经实施了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅骨手术不在本保障范围内”。其中，“脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅骨手术不在本保障范围内”该句被特殊标注。而本案林某某的疾病属于破裂脑动脉瘤栓塞手术，根据上述保险条款，不符合重大疾病的认定标准，不承担给付保险金的责任。

平安人寿人身保险（个险渠道）投保提示书中显示投保人林某某于2017年6月27日签字。平安人寿公司主张其已经在订立保险合同时尽到了提示和明确说明义务。

原审法院认为，本案有两个争议焦点，

1、林某某所罹患疾病是否属于保险合同约定的理赔范围，保险人是否已履行完毕提示说明义务；

2、平安人寿公司是否应当豁免林某某确诊之后缴纳的保险费用。

关于第一个争议焦点，林某某的入院诊断为前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血，Hunt-Hess2级，平安人寿深圳公司对此事实亦不持异议，据此，林某某所患疾病符合案涉《平安福重疾17》中约定的重大疾病，即“因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血”。平安人寿公司认为讼争双方约定承保的是“破裂脑动脉瘤夹闭手术”而非脑动脉瘤疾病本身，“动脉瘤栓塞手术”也被明确排除在保障范围之外。对此，原审法院认为，首先，林某某身体受到疾病损害是保险事故的基础，前引保险条款“破裂脑动脉瘤夹闭手术”项下关于“被保险人已经实施了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术”是对疾病治疗方式的限制。原审法院认为，该保险条款对重大疾病的设置并不合理，其所保障的不是疾病本身而是治疗方式。平安人寿公司这种对于疾病治疗方式的限制，排除了林某某享有的对疾病治疗方式的选择权。依据原中国保险监督管理委员会审议通过的《健康保险管理办法》第二十一条：保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。又依据《中华人民共和国保险法》第十九条，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；

（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。平安人寿公司这种以限定治疗方式来限制林某某获得理赔的权利，免除自己的保险责任，客观上也加重了林某某的责任，根据上述法律条文，该格式条款应认定无效。其次，就林某某来说，选择重大疾病保险的目的，是为了在可能发生疾病时，能够得到一定的经济保障，而对治疗方式予以限定，显然不符合民众的通常理解和被保险人的合理期待。现代医学发展日新月异，原先有的疾病可能需要开胸、开颅才能做手术，而现在采取微创的方式可以治疗疾病的同时又能减轻病人的痛苦。林某某在患有重大疾病时，会选择先进的、科学的、手术风险小的手术方式进行治疗，而不会为了保险理赔刻意选择更痛苦的救治方式。本案所涉医院为林某某实施的“脑动脉瘤栓塞手术”对其自身的治疗和康复有利，亦达到了治疗林某某所患疾病的初衷。因此，原审法院对平安人寿公司的抗辩不予采信，平安人寿公司主张的保险条款为无效条款，对林某某不发生发了约束力，平安人寿公司应当向林某某履行给付保险金的义务，因平安人寿公司深圳分公司并非合同当事人，也不是具有独立承担责任能力的法人，因此林某某对平安人寿深圳分公司的诉求原审法院不予支持。

关于第二个争议焦点。根据双方签署的保险合同以及林某某提交的保险单可知，林某某购买的C16豁免险所豁免的保险费为“平安福17”10000元基本保险金额对应的年交保险费141元。加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。平安人寿公司履行支付20万元重疾保险金义务后，平安人寿深圳公司承保的“平安福17”的剩余保险金额为10000元。涉案保险合同所附主险及附加险的生效时间为2017年6月27日，根据合同约定，平安人寿公司应当豁免林某某于2018年6月27日之后所应当缴纳的保险费用。同时，林某某在病情确诊后仍向平安人寿深圳公司缴纳保险费5697.64元，因此林某某请求返还已交保险费用5697.64元，原审法院予以支持。

综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，原审判决：一、中国平安人寿保险股份有限公司应在判决发生法律效力之日起十日内向林某某支付保险金20万元及退回保险费用5697.64元；二、中国平安人寿保险股份有限公司豁免与林某某所签订的人身保险合同（合同号为P050000024664039）自2018年6月27日起保险期间内剩余各期保险费用；三、驳回林某某的其他诉讼请求。本案一审案件受理费5066元（均已由林某某预交），由中国平安人寿保险股份有限公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加付迟延履行期间的债务利息。

本院二审查明，原审查明的事实属实，本院予以确认。

法院判决

本院认为，保监会制定的《健康保险管理办法》第二十一条规定，保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。上诉人主张在保单生效时已经长期并行存在开颅夹闭手术和血管内栓塞术，不存在哪种方式更先进。本院认为，首先，上诉人对其主张未提交证据予以证明；其次，不同的治疗方式应放在具体的病情条件下进行讨论，当事人有权在医生的建议下根据自身病情选择更有利于自身的治疗方式，不为保险金赔偿条款所限。本案中，被上诉人诊断为前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血是确定的，被上诉人有权利选择对己方更有利的创伤更小、风险更小的微创手术。原审认定该保险条款限制了当事人权利，属无效条款，处理恰当，本院予以确认，上诉人应承担保险金给付义务。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。