裁判概要

金融机构应当遵循“适当性义务”，还应当履行“告知说明义务”。本案诉争的保险产品为一年期重大疾病保险。一般来讲，投保人或被保险人在选择购买一年期重大疾病保险险种时，会关注该保险在一年的保险期间届满后是否能够续保、被保险人须满足何种条件才能续保。《平安重大疾病保险条款》在“保险期间与续保”处约定，“本合同的保险期间为1年，本合同保险期间届满之前投保人可向保险人申请续保本保险，经保险人审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后，续保的新合同自本合同期满日次日零时起生效。”在“明确说明与如实告知”处约定，“订立本合同时，保险人会向投保人说明合同内容；保险人就被保险人的有关情况提出询问，投保人应如实告知”。该《平安重大疾病保险条款》为平安保险公司提供的格式条款，该条款仅约定了在订立保险合同时保险人将对被保险人的有关情况作出询问，并未明确约定在下一年续保时保险人对被保险人的有关情况将再次作出询问，未明确约定续保时被保险人有义务将其最新的健康状况告知保险人，亦未明确约定在已经生效的保险合同的保险期间内，若被保险人患有一定疾病，投保人即不能续保。若平安保险公司认为被保险人在续保时有义务将其最新的健康状况告知保险人，若被保险人在上一年度保险期间内患有一定疾病，平安保险公司将基于该健康告知和患有一定疾病的情况作出是否同意被保险人续保或相应增加保险费的结论，则平安保险公司应当在保险条款中明确约定相关内容。

本案中，徐某某于2015年4月购买一年期重大疾病保险，且其分别于2016年4月、2017年4月、2018年4月在前一年度的保险期限届满前申请续保并及时缴纳了下一年度的保险费，从未中断。综合本案的实际情况，本院只能认定，徐某某于2015年4月第一次购买一年期重大疾病保险并完成健康告知后，即已履行完其作为投保人和被保险人的如实告知义务。第一期的保险合同生效后，徐某某的健康状况不论发生何种变化，均不影响平安保险公司依据保险条款的约定承担给付保险金的义务。

案件信息

审理法院：北京市第二中级人民法院

案由：健康保险合同纠纷

案号：(2020)京02民终7932号

裁判日期：2020年11月23日

审理情况：

平安保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回徐某某一审全部诉讼请求；2.本案二审诉讼费由徐某某承担。

事实和理由：一、平安保险公司在与徐某某签订保险合同时已经就保险期间和续保的法律含义和法律效果作出明确约定。一审法院排除平安保险公司在签订保险合同时询问徐某某有关情况的权利，免除徐某某的如实告知义务，系认定事实不清，适用法律错误；二、一审法院对平安保险公司提出的证据未予以查明，而认定松原市中心医院出具的《体检报告书》不是徐某某本人的体检报告，系认定事实不清。一审法院认为平安保险公司应当提交证据证明《体检报告书》对应的体检确系徐某某本人参加，并认为平安保险公司应当就已经发生效力的判决提请审判监督程序，但因平安保险公司并非该案当事人，无权申请再审，故一审法院适用法律错误；三、一审法院认为平安保险公司应当向徐某某支付利息损失，系适用法律错误。

徐某某辩称，不同意平安保险公司的上诉请求，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求维持一审判决。一、徐某某并未参加2017年6月的体检，该体检报告是他人冒名体检的结果；二、徐某某不存在骗保的行为；三、徐某某在续保时已经尽到了如实告知义务；四、平安保险公司利用徐某某的告知义务免除组织徐某某做体检的义务，违背平安保险公司的运营理念；五、根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款的规定，平安保险公司应支付徐某某利息损失；六、本案的基本事实、争议焦点、法律适用与已生效的判决具有一致性，应统一法律适用，判决支持徐某某的诉讼请求。

徐某某向一审法院起诉请求：1.平安保险公司向徐某某支付保险金20万元及延迟履行期间的利息（自2019年4月29日平安保险公司拒赔之日起支付至实际清偿之日止，自2019年4月29日起至2019年8月19日止按照中国人民银行同期贷款基准利率的标准计算，自2019年8月20日起至实际清偿之日止按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率LPR的标准计算）；2.平安保险公司承担本案诉讼费用。

一审法院认定事实：

一、关于徐某某与平安保险公司订立保险合同的事实。

2015年4月23日，徐某某与平安保险公司订立保险合同，平安保险公司出具第一份《一年期重大疾病保险单》。该保险单载明：投保人和被保险人均为徐某某；保险期间为自2015年4月24日0时至2016年4月23日24时；保险责任包含平安重大疾病保险条款（个人重大疾病保险），保险金额为20万元。

2016年4月10日、2017年4月10日、2018年4月22日，徐某某三次向平安保险公司申请办理续保，平安保险公司先后出具三份《一年期重大疾病保险单》。前述三份保险单除保险期间分别为自2016年4月24日0时至2017年4月23日0时、2017年4月24日0时至2018年4月23日24时、2018年4月24日0时至2019年4月24日0时外，其他与本案相关的内容与第一份保险单一致。

《平安重大疾病保险条款》约定了以下内容：本合同生效日起30日为等待期；根据本合同“保险期间与续保”约定审核同意投保人的续保申请后，续保的新合同成立并生效，则无等待期；被保险人经医院确诊初次发生重大疾病的，保险人按照保险金额给付重大疾病保险金，本保险合同终止；本合同的保险期间为1年；本合同保险期间届满之前投保人可向保险人申请续保本保险，经保险人审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后，续保的新合同自本合同期满日次日零时起生效，保险期间为1年；订立本合同时，保险人会向投保人说明合同内容；保险人就被保险人的有关情况提出询问，投保人应如实告知；如果投保人故意未履行如实告知义务，保险人不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，保险人不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费；保险合同载明的重大疾病，包含恶性肿瘤重大疾病。

在该案一审庭审过程中，平安保险公司陈述，每订立一个保险期间的平安重大疾病保险，均会询问投保人和被保险人身体情况，投保人和被保险人须向平安保险公司进行告知。平安保险公司提交的投保流程显示，平安保险公司询问的内容，包含“被保险人是否正在或曾经患有癌症、恶性肿瘤、交界性肿瘤、癌前病变或性质未明确的肿块、息肉、结节、肿瘤、新生物；是否正在或曾经患有甲状腺机能亢进或减退”。

二、关于徐某某患病、申请理赔、平安保险公司拒赔的事实。

2019年2月11日，徐某某在吉林大学中日联谊医院住院，并被诊断为甲状腺癌（左叶）、甲状腺癌颈部淋巴结转移、结节性甲状腺肿。徐某某经手术治疗后出院。

在该案一审庭审过程中，徐某某与平安保险公司共同确认，徐某某所患疾病，属于《平安重大疾病保险条款》载明的“重大疾病”范畴。

徐某某向平安保险公司申请理赔，平安保险公司于2019年4月29日出具《拒付解约通知书》，解除保险合同并拒绝徐某某的理赔申请，理由为不实告知。

在该案一审庭审过程中，平安保险公司陈述，其因徐某某未如实告知而作出拒赔决定的依据，仅为松原市中心医院《体检报告书》，并无其他医院病历等材料。

2017年7月，松原市中心医院出具《体检报告书》，载明了以下内容：体检人为徐某某，检查日期为2017年6月27日，单位名称为松原市宁江区国税局2017年，彩超结论包含甲状腺左叶结节、性质不定、右叶结节、考虑良性。该体检报告张贴相片处未贴有徐某某的相片。

在该案一审庭审过程中，徐某某陈述，该次体检不是其本人参加，系别人冒名顶替参加体检。因此，徐某某主张，该《体检报告书》不能反映其真实的身体状况。

三、关于徐某某与中国平安人寿保险股份有限公司松原中心支公司（以下简称平安人寿公司）因人身保险合同而产生的诉讼事宜。

2019年，徐某某在松原市宁江区人民法院起诉平安人寿公司，案号为（2019）吉0702民初3463号。在该案中，徐某某的诉讼请求为，要求平安人寿公司支付保险金30 000元。松原市宁江区人民法院出具民事判决书，认定了以下事实：徐某某为平安人寿公司承保的重疾险的被保险人，该保险于2018年6月11日生效；徐某某于2019年2月被确诊为甲状腺癌（左叶），并向平安人寿公司申请理赔；平安人寿公司发现徐某某在投保时隐瞒其于2017年7月在松原市中心医院体检发现患有甲状腺左叶结节的事实，因此以徐某某没有履行如实告知义务为由拒绝理赔；徐某某主张2017年的体检不是其本人体检，系他人冒名参加。该判决书认为：徐某某经吉林大学中日联谊医院住院治疗检查确定甲状腺左叶一个结节，因此确定徐某某甲状腺左叶只有一个结节，此结论与体检报告中“左叶可见2-3个实性结节”相矛盾，由于甲状腺实性结节患者不能自行吸收消灭结节，因此认定2017年7月“徐某某”体检报告不是其本人体检报告。该判决书的裁判结果为：平安人寿公司支付徐某某重大疾病保险金30 000元。

平安人寿公司不服松原市宁江区人民法院（2019）吉0702民初3463号民事判决书，提出上诉，上诉理由为，吉林大学中日联谊医院确诊徐某某患有甲状腺癌的病例中，在《出院诊断书》中明确写有“（左叶）甲状腺乳头状癌，另见非典型增生结节，周边呈结节性甲状腺肿改变”，由此可知徐某某的甲状腺左叶并非只有一个结节，与其体检报告中“甲状腺左叶可见2-3个实性结节”的描述吻合，徐某某只是甲状腺左叶有一个结节恶变为恶性肿瘤，不等于其甲状腺左叶仅有一个结节，因此一审法院认定事实不清。吉林省松原市中级人民法院出具（2019）吉07民终1446号民事判决书，该判决书第4页载明，“本院二审查明事实与原审认定事实一致”。该判决书认为，平安人寿公司应当按照合同约定履行给付保险金的义务，理由为：第一，投保人所应当承担的如实告知义务的实质，并不是要求投保人承担无限告知义务；从专业内科学的学理角度来看，绝大部分的甲状腺结节并无临床症状，不被医生视为疾病；在徐某某的体检报告中，并没有相关的临床表现的记载，只是简单描述为“甲状腺左叶可见2-3个实性结节”，徐某某在没有经过医院的专业检查及医生诊断作为依据的情况下，单凭自己的知识结构和生活经验并不能确定自己患有甲状腺疾病，因此平安人寿公司仅以体检报告的记载即证明徐某某明知其患有甲状腺疾病而故意不如实告知，证据不足；第二，保险公司不应当利用投保人的如实告知义务而免除自身“健康体检”的责任，平安人寿公司应当在与徐某某签订保险合同之前要求徐某某进行健康体检并进而做出是否继续与徐某某签订保险合同或提高保费的决定；投保人的道德风险可以在与投保人签订保险合同之前予以避免，而保险公司为减少运营成本，仅以投保人未如实告知而作出免赔决定，片面加重了投保人的义务，将射幸合同风险转移至投保人处，违背保险公司经营理念。该判决书的裁判结果为：驳回上诉，维持原判。

2019年11月25日，吉林省松原市中级人民法院出具法律文书生效证明，证明（2019）吉07民终1446号民事判决书已经于2019年11月4日生效。

一审法院认为，徐某某与平安保险公司对双方在四年中先后四次订立保险合同、徐某某于2019年2月所患疾病属于《平安重大疾病保险条款》载明的“重大疾病”的范畴没有异议。关于平安保险公司是否应当支付20万元的个人重大疾病保险金，该院拟从以下两个方面进行论述。

第一， 在2015年4月24日徐某某与平安保险公司第一次签订的保险合同生效后，徐某某的健康状况发生变化，是否影响平安保险公司给付保险金的合同义务。

《全国法院民商事审判工作会议纪要》明确，在审理金融产品的销售者、金融服务的提供者与金融消费者之间形成的民商事纠纷时，应当将金融消费者是否充分了解相关金融产品的性质及风险并在此基础上作出决定作为应当查明的案件基本事实。据此，金融机构应当遵循“适当性义务”，即金融机构应当了解客户、了解产品，将适当的产品（或者服务）销售（或者提供）给适合的金融消费者。此外，金融机构还应当履行“告知说明义务”，人民法院应当根据产品、投资活动的风险和金融消费者的实际情况，综合理性人能够理解的客观标准和金融消费者能够理解的主观标准，来确定卖方机构是否已经履行了告知说明义务。法院要求金融机构告知金融消费者相关金融产品的性质、特点以及存在风险，是依法保护金融消费者合法权益的需要，也是规范卖方机构经营行为、推动形成公开、公平、公正的市场环境和市场秩序的需要。

具体到本案诉争的保险产品，该保险产品为一年期重大疾病保险产品。通常而言，投保人或被保险人在选择购买该保险产品时，会格外关注该保险在一年的保险期间届满后是否能够续保、被保险人须满足何种条件才能成功续保。前述内容，直接影响投保人或被保险人是否会选择购买该保险产品。

对此，平安保险公司提供的《平安重大疾病保险条款》在“保险期间与续保”处约定，“本合同的保险期间为1年，本合同保险期间届满之前投保人可向保险人申请续保本保险，经保险人审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后，续保的新合同自本合同期满日次日零时起生效。”在“明确说明与如实告知”处约定，“订立本合同时，保险人会向投保人说明合同内容；保险人就被保险人的有关情况提出询问，投保人应如实告知”。综合该保险条款的措辞及含义，难以明确得出投保人或被保险人在续保时，保险人将对被保险人的有关情况再次作出询问的结论。据此，该院认定，该条款仅约定了在订立保险合同时保险人将对被保险人的有关情况作出询问，并未明确约定在续保时保险人有权利再次询问被保险人的有关情况，未明确约定续保时被保险人有义务将其最新的健康状况告知保险人，亦未明确约定在已经生效的保险合同的保险期间内，若被保险人患有一定疾病，投保人即不能继保。考虑到该保险条款为平安保险公司提供的格式条款，若平安保险公司认为被保险人在续保时有义务将其最新的健康状况告知保险人，平安保险公司将基于该健康告知作出是否同意续保的结论，应当在保险条款中明确约定有关事项。

在该案中，徐某某在2015年4月起即购买《一年期重大疾病保险》，且分别于2016年4月、2017年4月、2018年4月三次在前一年度的保险期限届满前即申请续保并及时缴纳了后一年度的保险费，期间从未发生中断。在该案一审庭审过程中，平安保险公司不能提交证据证明其在第一次向徐某某销售该保险产品时，即明确告知徐某某在续保时必须满足一定的健康条件，且必须再次进行健康告知才能够成功续保。考虑到平安保险公司提供的保险条款亦未明确约定相应事项，该院认定，徐某某在2015年4月第一次购买保险产品并完成健康告知后，即已履行完毕其作为投保人和被保险人的如实告知义务。第一期的保险合同生效后，徐某某的健康状况不论发生何种变化，均不影响平安保险公司依照保险条款的约定承担给付保险金的合同义务。

第二，关于松原市宁江区人民法院（2019）吉0702民初3463号民事判决书及吉林省松原市中级人民法院（2019）吉07民终1446号民事判决书对本案裁判的影响。

在该案一审诉讼过程中，平安保险公司陈述，其因徐某某未能如实告知而作出拒赔决定的依据，仅为松原市中心医院《体检报告书》，并无其他医院病历等材料。因此，《体检报告书》是否为徐某某本人的体检报告，关系到平安保险公司的主张是否成立。

松原市宁江区人民法院在（2019）吉0702民初3463号民事判决书中认定，2017年7月的“徐某某”的《体检报告书》不是其本人的体检报告。吉林省松原市中级人民法院在（2019）吉07民终1446号民事判决书中认定，“本院二审查明事实与原审认定事实一致”。

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十三条规定，“下列事实，当事人无须举证证明：……（五）已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实；……前款第二项至第四项规定的事实，当事人有相反证据足以反驳的除外；第五项至第七项规定的事实，当事人有相反证据足以推翻的除外。”据此，在无相反证据推翻的前提下，该院应当尊重生效裁判文书所确认的事实。现平安保险公司不能提交相应证据证明《体检报告书》对应的体检确系徐某某本人参加，因此，该院认定，《体检报告书》不是徐某某本人的体检报告。如果平安保险公司认为前述两份生效裁判文书确认的事实侵害了其合法权益，可以依照《中华人民共和国民事诉讼法》之有关规定，提请审判监督程序维护权益。

此外，该院需要指出的是，对比本案与发生于松原市宁江区人民法院和吉林省松原市中级人民法院的案件，除保险公司以及保险金数额不同外，诉争的保险均属重疾险，徐某某据以提出诉讼请求的事实理由以及保险公司拒赔的理由均一致。纵使《体检报告书》是否为徐某某本人的体检报告存在争议，吉林省松原市中级人民法院在作出平安人寿公司应当支付保险金的二审判决结论时，亦有一系列基于法理与情理的解析。吉林省松原市两级法院作出的判决，对本案有一定的指导意义。

综上所述，关于徐某某要求平安保险公司支付保险金20万元以及自拒赔之日起计算的利息损失的诉讼请求，该院予以支持。关于平安保险公司主张的徐某某未履行如实告知义务、松原市中心医院《体检报告书》系徐某某本人体检报告的主张，该院不予采信。

依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决：平安养老保险股份有限公司北京分公司于判决生效后十日内支付徐某某保险金200 000元，并支付利息损失（以实际未付款项为基数，自2019年4月29日起计算至实际付清之日止，自2019年4月29日起至2019年8月19日止按中国人民银行同期基准贷款利率的标准计算，自2019年8月20日起至实际付清之日止按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率的标准计算）。如果平安养老保险股份有限公司北京分公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

二审中，当事人没有新证据。

本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。

法院判决：

本院认为，平安保险公司与徐某某对徐某某于2019年2月所患疾病属于双方保险合同《平安重大疾病保险条款》载明的“重大疾病”的范畴并无异议。本案争议的焦点是，平安保险公司是否应当向徐某某支付20万元个人重大疾病保险金以及相应的利息损失。

一、在平安保险公司与徐某某第一次签订的保险合同生效后，徐某某的健康状况发生变化，是否影响平安保险公司给付保险金的合同义务。

金融机构应当遵循“适当性义务”，还应当履行“告知说明义务”。本案诉争的保险产品为一年期重大疾病保险。一般来讲，投保人或被保险人在选择购买一年期重大疾病保险险种时，会关注该保险在一年的保险期间届满后是否能够续保、被保险人须满足何种条件才能续保。《平安重大疾病保险条款》在“保险期间与续保”处约定，“本合同的保险期间为1年，本合同保险期间届满之前投保人可向保险人申请续保本保险，经保险人审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后，续保的新合同自本合同期满日次日零时起生效。”在“明确说明与如实告知”处约定，“订立本合同时，保险人会向投保人说明合同内容；保险人就被保险人的有关情况提出询问，投保人应如实告知”。该《平安重大疾病保险条款》为平安保险公司提供的格式条款，该条款仅约定了在订立保险合同时保险人将对被保险人的有关情况作出询问，并未明确约定在下一年续保时保险人对被保险人的有关情况将再次作出询问，未明确约定续保时被保险人有义务将其最新的健康状况告知保险人，亦未明确约定在已经生效的保险合同的保险期间内，若被保险人患有一定疾病，投保人即不能续保。若平安保险公司认为被保险人在续保时有义务将其最新的健康状况告知保险人，若被保险人在上一年度保险期间内患有一定疾病，平安保险公司将基于该健康告知和患有一定疾病的情况作出是否同意被保险人续保或相应增加保险费的结论，则平安保险公司应当在保险条款中明确约定相关内容。

本案中，徐某某于2015年4月购买一年期重大疾病保险，且其分别于2016年4月、2017年4月、2018年4月在前一年度的保险期限届满前申请续保并及时缴纳了下一年度的保险费，从未中断。综合本案的实际情况，本院只能认定，徐某某于2015年4月第一次购买一年期重大疾病保险并完成健康告知后，即已履行完其作为投保人和被保险人的如实告知义务。第一期的保险合同生效后，徐某某的健康状况不论发生何种变化，均不影响平安保险公司依据保险条款的约定承担给付保险金的义务。

二、关于松原市宁江区人民法院已生效的民事判决书对本案裁判结果的影响。

本案诉讼过程中，据平安保险公司陈述，其因徐某某未能如实告知而作出拒赔决定的依据，为松原市中心医院《体检报告书》，并无其他医院病历等材料。松原市宁江区人民法院在已生效的（2019）吉0702民初3463号民事判决书中认定，2017年7月的“徐某某”的《体检报告书》不是其本人的体检报告。据此，在无相反证据推翻这一结论的前提下，本院应当尊重生效裁判文书所确认的事实，故应当认定，《体检报告书》不是徐某某本人的体检报告。本案与发生于松原市宁江区人民法院的徐某某作为原告、平安人寿公司作为被告的案件，除保险公司以及保险金数额不同之外，诉争的保险险种均属于重大疾病险，且徐某某据以提出诉讼请求的事实理由及两案中平安保险公司与平安人寿公司拒赔的理由均一致。一审法院参照吉林省松原市中级人民法院在作出平安人寿公司应当支付保险金的二审判决结论时所做的法理与情理的分析，判决平安保险公司支付徐某某保险金20万元及自拒赔之日起计算的利息损失，并无不当之处。对平安保险公司的上诉主张，本院不予支持。

综上，平安保险公司的上诉理由均不能成立，对其上诉请求，应予驳回。