裁判概要

虽然《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十条规定：“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院予以支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。”

但是，首先，该格式条款限定了被保险人发生意外伤害后能够获得保险理赔的范围，对于投保人以及被保险人而言具有重大利害关系，故无论该条款性质是否属于免责条款，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第二条、第九条及《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定，保险公司均应对该条款进行提示，否则该条款不能成为保险合同内容。其次，对于前述争议条款，保险公司并未采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号也没有使用其他明显标志对投保人进行提示，仅以投保人在《电子投保单确认单》上签字不足以认定保险公司履行了法定的提示义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十条系针对该类条款的效力认定，其适用以该条款已纳入保险合同内容为前提，故该规定在本案中并不适用。

案件信息

审理法院：上海金融法院

案由：人身保险合同纠纷

案号：(2020)沪74民终1237号

裁判日期：2021年1月29日

审理情况：

人寿上海分公司上诉请求：撤销上海市浦东新区人民法院(2020)沪0115民初53464号民事判决，改判驳回张某诉讼请求，并由张某承担一、二审诉讼费用。事实与理由：1．原审认定涉案《保险合同》中载有保险范围为“二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构”“符合当地社会基本医疗保险支付范围”的条款无效有误，应予纠正。上述条款仅是对理赔范围进行界定，并没有免除保险人的法定义务，不属于免除保险人责任的条款。人寿上海分公司对所投产品的保险条款及责任免除条款均履行了明确说明义务，投保人及被保险人张某均签字确认，故包含上述约定在内的所有条款对张某均具有约束力。2．张某就医的海华医院不是二级以上(含二级)医院或人寿上海分公司认可的其他医疗机构，人寿上海分公司拒赔有合同及法律依据。涉案《国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险(2013版)利益条款》的保险责任部分、保险金申请所需证明和材料部分都约定了被保险人需要在二级以上(含二级)医院或人寿上海分公司认可的其他医疗机构进行治疗，该约定合法有效，人寿上海分公司有权依据合同约定拒绝赔付。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十条规定：“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院予以支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。”根据张某提交的《上海市嘉定区院前急救病历》可知，张某发生事故的病情为一般，伤情并不紧急，不属于上述规定的例外情况，故其在海华医院这一既非二级以上医院又非人寿上海分公司认可的其他医疗机构接受治疗的，属于法定的保险公司可以拒赔的情形。3．即使认定涉案《保险合同》中载有保险范围为“二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构”“符合当地社会基本医疗保险支付范围”约定无效，原审也不应在张某未要求人寿上海分公司支付住院定额给付保险金的情况下，判决人寿上海分公司支付该部分保险金。虽然涉案《保险合同》中有关于意外伤害住院定额给付医疗保险责任的约定，但张某在原审的诉请是要求赔付实际发生的医疗费用及护理费，并未向人寿上海分公司主张住院定额给付保险金，一审法院却以张某在原审中主张了护理费，而要求人寿上海分公司向张某支付住院定额保险金人民币1，400元(以下币种同)，超出了当事人请求主张的范围，应予纠正。4．即使以人寿上海分公司未尽提示义务，而认定涉案《保险合同》中载有保险范围为“二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构”“符合当地社会基本医疗保险支付范围”的约定无效，在2019年12月4日人寿上海分公司向张某出具拒赔通知后，张某在海华医院发生的支出也不应认定为属于保险责任范围。2019年12月4日，人寿上海分公司向张某出具拒赔通知再次提示了《国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险(2013版)利益条款》的相关条款，并告知海华医院非二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构，在该医院就医不属于合同约定的责任范围。此后，应当认定为人寿上海分公司对张某尽到了提示说明义务，该条款对张某有约束力。2020年1月、2020年3月，张某仍然选择去海华医院进行治疗，该期间发生的门诊费用196元、住院费用3，969.5元不应认定属于保险责任范围。

被上诉人张某辩称，不同意人寿上海分公司的上诉请求。保险范围为“二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构”“符合当地社会基本医疗保险支付范围”的约定明显免除了保险人的理赔责任，且人寿上海分公司在《保险合同》中未就二级医院作出显著提示并加以解释。根据海华医院的资料，张某有理由认为海华医院属于二级综合性医院。张某在一审中主张人寿上海分公司履行合同赔付义务，依据保险法、合同法相关规定，要求人寿上海分公司支付住院定额保险金显然属于张某一审中的诉请范围。针对人寿上海分公司向张某出具的拒赔通知，张某并不认可，而且治疗是有连贯性的，第二次住院是拆线后拆除第一次治疗的骨钉，更换医院治疗是不现实的，其他医院也不会接收。据此请求法院驳回上诉、维持原判。

张某向一审法院起诉请求：人寿上海分公司赔付张某65，349.18元。

一审法院认定事实：2019年4月28日，案外人曹立国为其雇员即张某向人寿上海分公司投保了综合意外伤害保险，人寿上海分公司同意承保，并与投保人签订合同号为2019-310000-858-XXXXXXXX-9的《保险合同》。《保险合同》由保险单及所附国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险(2013版)利益条款(以下简称利益条款)、短期保险基本条款、批注、附贴批单、投保单等共同构成。《保险合同》保险单中约定：险种为国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险(2013版)，保险金额分别为意外伤害身故及伤残保险责任200，000元、意外伤害门(急)诊费用补偿医疗责任20，000元、意外伤害住院费用补偿医疗责任40，000元、意外伤害住院定额给付医疗责任18，000元及乘坐非运营机动车的驾驶员责任400，000元。保险费合计864元，保险期限一年。意外伤害住院费用补偿医疗的免赔额为100元，给付比例为90％。意外伤害门(急)诊费用补偿医疗的免赔额为100元，给付比例为90％。《保险合同》利益条款第4.2.1条意外伤害门(急)诊费用补偿医疗保险责任为“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，在二级以上(含二级)医院或我司认可的其他医疗机构进行门(急)诊治疗的，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的门(急)诊医疗费用”(未加黑加粗)，“本公司在扣除当地社会基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分及本合同约定的免赔额后，对其余金额按本合同约定给付比例给付门(急)诊医疗费用补偿医疗保险金”(加黑)。《保险合同》利益条款第4.2.2条意外伤害住院费用补偿医疗保险责任为“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，在二级以上(含二级)医院或我司认可的其他医疗机构住院治疗的，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用”(未加黑加粗)，“本公司在扣除当地社会基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分及本合同约定的免赔额后，对其余金额按本合同约定给付比例给付住院费用补偿医疗保险金”(加黑)。《保险合同》利益条款第4.2.3条意外伤害住院定额给付医疗保险责任为“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，在二级以上(含二级)医院或我司认可的其他医疗机构住院治疗的，本公司按照意外伤害住院定额给付金额以被保险人的实际住院天数给付住院定额给付医疗保险，但每次住院的给付天数以90日为限，且累计给付的住院日数以180日为限”。2019年11月8日，张某因“左内、外踝骨折、左踝关节韧带损伤”呼叫120至嘉定区中心医院治疗，嘉定区中心医院院前急救病历载明：“患者要求送至海华医院，已经告知海华医院为民营医院，建议送第六人民医院治疗，患者仍求前往海华医院治疗，签字为证。”后张某于2019年11月8日至11月18日于海华医院治疗并住院，住院11天，其中2019年11月8日支付院前急救费用60元、救护车费用170元、急诊诊疗费19元、摄片费180元，摄片费／CT440元，2019年11月19日支付住院医疗费58，627.18元，2019年11月20日支付护理费1，430元。之后张某于2019年11月22日支付门诊诊疗费18元、大换药30元，于2020年1月9日支付门诊诊疗费18元、摄片费70元，于2020年3月20日支付门诊诊疗费18元、摄片费用90元，并于2020年3月20日进行二次手术，住院3天，于2020年3月23日支付住院费用3，969.50元。

2019年12月，人寿上海分公司向张某出具《拒绝给付保险金通知书》，告知张某其就医的海华医院不是二级以上(含二级)医院或人寿上海分公司认可的其他医疗机构，因而拒绝理赔。遂引发本案讼争。

一审法院认为，案外人曹立国为其雇员即张某向人寿上海分公司投保了综合意外伤害保险，并交纳保险费用，双方之间保险合同法律关系依法成立，合法有效。双方的争议焦点之一在于：涉案《保险合同》中载有保险范围为“二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构”“符合当地社会基本医疗保险支付范围”是否有效。涉案《保险合同》采用的是格式合同，根据《保险法》及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》的规定，对于保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款可认定为“免除保险人责任的条款”，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在保险合同订立时在投保单或者保险单等其他保险凭证上对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。涉案的《保险合同》上所载有“二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构”“符合当地社会基本医疗保险支付范围”的条款未采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号也没有使用其他明显标志做出提示。人寿上海分公司主张张某持有保险合同，且张某及投保人在电子投保确认单均对人寿上海分公司已尽说明义务签字确认的抗辩理由不予成立。由此，涉案《保险合同》中所保险范围为“二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构”“符合当地社会基本医疗保险支付范围”的约定无效，人寿上海分公司应就张某的实际医疗支出承担保险责任。涉案双方的争议焦点之二在于：“免赔额、给付比例的特别约定”是否有效。在保单第二页以特别约定条款的形式约定意外伤害住院费用补偿医疗的免赔额为100元，给付比例为90％。意外伤害门(急)诊费用补偿医疗的免赔额为100元，给付比例为90％，该条款处在保单特别明显之处，足够引起投保人注意，应为有效约定，故人寿上海分公司可按此约定赔偿。

张某两次住院费用分别为58，627.18元、3，969.50元，总计62，596.68元，根据合同约定，人寿上海分公司应在意外伤害住院费用补偿医疗保险责任范围内赔偿4万元。张某的救护车费用不属医疗费用，其余门诊费用为943元，依据扣除100元免赔额及给付比例为90％的约定，人寿上海分公司应在意外伤害门(急)诊费用补偿医疗保险责任范围赔偿758.70元。另外，张某主张的赔偿款中包括两次住院的护理费1，430元和240元，鉴于张某住院天数分别为11天和3天，人寿上海分公司应根据意外伤害住院定额给付医疗保险责任的约定赔偿1，400元。保险事故发生后，保险公司应依照《保险合同》的约定在保险责任限额内承担给付保险金的责任。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十一条的规定，判决如下：人寿上海分公司应于判决生效之日起十日内支付张某42，158.70元。

二审中各方当事人均未提交新的证据。

本院经审理查明，原审查明事实清楚，证据充分，本院予以确认。

法院判决：

本院认为，关于涉案《保险合同》中载有保险范围为“二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构”“符合当地社会基本医疗保险支付范围”条款是否发生法律效力，首先，该格式条款限定了被保险人发生意外伤害后能够获得保险理赔的范围，对于投保人以及被保险人而言具有重大利害关系，故无论该条款性质是否属于免责条款，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第二条、第九条及《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定，人寿上海分公司均应对该条款进行提示，否则该条款不能成为保险合同内容。其次，对于前述争议条款，人寿上海分公司并未采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号也没有使用其他明显标志对投保人进行提示，仅以投保人在《电子投保单确认单》上签字不足以认定人寿上海分公司履行了法定的提示义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十条系针对该类条款的效力认定，其适用以该条款已纳入保险合同内容为前提，故该规定在本案中并不适用。据此，一审法院认定人寿上海分公司无权拒赔并无不当。

关于一审判决是否超过张某诉请，本院认为，张某在一审中主张人寿上海分公司履行保险合同项下赔付义务，其诉请范围已经包括住院定额给付保险金，一审法院判决人寿上海分公司根据意外伤害住院定额给付医疗保险责任的约定赔偿护理费1400元，具有合同依据。人寿上海分公司另主张2019年12月4日其向张某出具拒赔通知并告知争议条款内容后，张某在海华医院发生的支出不属于赔付范围。本院认为，人寿上海分公司的赔偿范围应以双方已达成的保险合同为依据，人寿上海分公司无权单方变更合同约定，且中途转院治疗不利于患者就医，不具合理性，故对人寿上海分公司该上诉理由亦不予支持。

综上所述，人寿上海分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，裁判结果正确，应予维持。