裁判概要

本案投保人在支付宝中的“蚂蚁保险”投保了人保公司销售的“好医保.重疾保障（全面版）”，保险期间内，被保险人诊断为甲状腺乳头状癌。被保险人与人保公司双方均确认，该疾病系保险合同第7.14条所约定的重大疾病中的“恶性肿瘤”。

保险公司认为，投保时投保人的户籍证明上的照片明显肿大，因此投保人存在未如实告知的情形。

对此，法院认为，本案投保人投保时未就被保险人外观可见的健康异常对保险人进行告知，不违反如实告知义务。一方面，保险人较投保人在经济及技术上具有明显优势。本案中，网络投保流程为人保公司人保公司单方设计，保险合同系人保公司拟定的格式条款，人保公司作为专业的保险公司，应当对健康告知义务具有高度的理解力和认知力，其通过投保人对其设计的健康告知的回答，判断承保风险的大小；因此其在进行网络投保流程设计的时候应当对这种外观可见的健康异常有能力进行审查并设计相应的询问流程，保险人未将其设计入网络投保流程系对自己权利的处分。本案人保公司自述，健康告知页面未对外观可见的健康异常进行询问，保险人未在其他任何环节对投保人进行健康询问或身体外观检查，未要求周某某提供体检报告或在指定医疗机构进行体检，亦未对其进行过回访，甚至从支付宝实名认证环节到本案保险投保环节全过程都仅要求被保险人提供身份证号和姓名，不要求上传身份证照片，或与其本人进行当面沟通或视频连线等方式进行核实，更体现了人保公司对此种外观健康异常的放任态度。对于该未作询问的事项，投保人不负告知义务。另一方面，对于被保险人而言，其按照保险公司的要求进行《健康告知》并完成投保即应当视为其已履行了如实告知义务，而不应苛责投保人在网络投保流程以外另行联系保险公司并报告被保险人的身体外观异常。

案件信息

审理法院：北京市第二中级人民法院

案由：健康保险合同纠纷

案号：(2020)京02民终8550号

裁判日期：2020年9月21日

审理情况：

人保公司上诉以周某某未尽到如实告知义务为由，请求撤销一审判决，将本案发回重审或依法改判驳回周某某的一审全部诉讼请求，本案一、二审诉讼费用由周某某承担。

周某某辩称，同意一审判决，不同意人保公司的上诉请求。

周某某向一审法院起诉请求：1.判令人保公司向我支付重大疾病保险金50万元；2.判令人保公司向我支付利息损失（以50万元为基数，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率，自起诉之日2020年2月21日起计算至实际付清之日止）；3.本案诉讼费用由人保公司承担。

一审法院认定事实：2018年4月5日，周某某在支付宝中的“蚂蚁保险”投保了人保公司销售的“好医保.重疾保障（全面版）”，保险合同生效日期为2018年4月5日，保险期间为1年，自2018年4月5日至2019年4月4日，基本保险金额50万元。2018年11月13日，周某某被北京大学深圳医院病理诊断为甲状腺乳头状癌。周某某与人保公司双方均确认，该疾病系保险合同第7.14条所约定的重大疾病中的“恶性肿瘤”。2018年11月23日人保公司收到周某某的报险申请，人保公司作出了不予受理的理赔决定。

庭审中，双方有两个争议，一是周某某是否提供了符合合同约定的报险人身份证件；二是周某某是否违反健康告知义务。

围绕第一个争议，即周某某是否提供了符合合同约定的报险人身份证件，人保公司提交了以下证据予以证明：

1.岳池县公安局出具的《四川省人口信息户籍证明》，内容为：姓名周某某，曾用名周华林，性别男，民族汉族，出生日期1987年9月11日，公民身份证号码×××，户类型家庭户口，住址四川省岳池县嘉陵乡福兴寺村5组24号，备注：当前户籍证明无相关备注信息。该户籍证明上手写：“经网上查询，该证于2016年3月14日办理”，户籍证明上的照片显示周某某颈部右侧有肿大现象。

2.周某某申请理赔提供的签发日期为2018年6月25日至2038年6月25日的身份证复印件，该证件照片未显示周某某颈部有异常肿大现象。

人保公司主张，从《四川省人口信息户籍证明》上看，周某某的颈部在2016年就明显肿大，而周某某申请理赔时出具的身份证有效期为2018年6月25日至2038年6月25日，与户籍证明中的办证时间不一致，且该身份证件中的照片看不出颈部肿大的情况，可能存在人为修图，故周某某存在用虚假证件骗保的行为。

周某某认可上述两份证据的真实性、合法性、关联性，不认可证明目的。周某某主张其2016年在原户籍地岳池县公安局办理的身份证已经遗失，故2018年6月25日，周某某在深圳市南湾街道办政务服务中心补办了新的身份证，周某某在深圳补办身份证件的照片由政务中心的工作人员现场拍照，不存在人为修图的行为；是否生病应当以病历为准，不应以照片为依据。为证实其本人身份情况，周某某本人亲自出庭并当庭出示了其户口本原件及签发日期为2018年6月25日的身份证原件，人保公司对户口本真实性予以认可，对身份证原件真实性不予认可。庭审中，周某某本人脖子存在异常肿大现象。

案件审理中，为核实周某某的身份证签发情况，承办人电话联系了深圳市南湾街道办政府服务中心户籍科（电话0755-28313855）及深圳市公安局（电话0755-84465000），深圳市公安局及南湾街道办政府服务中心户籍科工作人员表示无法提供周某某是否补办身份证的相关材料，表示应向户籍所在地派出所查询；法庭电话联系周某某户籍所在地岳池县公安局户籍科（电话0826-5477045）询问周某某身份证办理信息，其工作人员胡玉刚（电话180XXXXXXXX）答复，该局仅能查询到周某某在岳池县公安局申请办理身份证的情况，如果在外地补办其系统不能显示。户籍人员同时表示，人保公司提交的四川省人口信息（户籍证明）确系该局出具，但该人口信息仅能证明周某某于2016年3月14日在该公安局申请过办理身份证。人保公司、周某某对上述承办人电话核实的内容均予以认可。

经询，周某某、人保公司均认可，周某某在支付宝中的人保公司销售页面进行投保的时候，因周某某的支付宝账号已实名认证，因此人保公司不要求周某某上传身份证照片或进行人脸识别、在线视频、电话等方式进行身份核实；保费根据支付宝的要求输入付款密码或进行人脸识别付款。支付宝实名认证仅需输入身份证号码和名字即可，不需要上传身份证正反面照片。人保公司认可在订立保险合同及保险事故发生前未发现周某某颈部处的异常情况，在周某某申请理赔的时候才发现周某某的颈部有异常。

围绕第二个争议，即周某某是否违反健康告知义务，存在“带病投保”行为，人保公司提交了以下证据予以证明：

1.理赔申请书，其中周某某在申请原因及出现事故说明处自述“被保险人周某某于2019年10月23日因工作过度劳累引起身体不舒服休息数日后还是没精神，2018.11.4日去北京大学深圳医院检查经做CT以及穿刺活检2018.11.13拿到诊断书，确诊为恶性肿瘤甲状腺乳头状癌。”人保公司提交该证据证明周某某从正常人到被确诊不到一个月，从医学角度不合常理。

2.2018年12月3日、2018年12月15日理赔询问笔录，证明周某某自认在多家保险公司有购买重疾保险。

3.理赔调查照片，证明周某某颈部异常肿大的事实。

4.走访记录，证明周某某颈部在2016年就有肿大，并不是2018年才发现的。

5.支付宝“好医保.重疾保障”投保流程截图，显示：第一步选择产品及保额；第二步选择被保险人并填写被保险人姓名、身份证号码、保险期限；第三步阅读投保须知、服务协议及保险条款，并确认勾选“同意”，如未勾选同意，会出现强制阅读界面；第四步勾选“同意”并点击“我要投保”后，会强制出现《健康告知》的界面。健康告知页面的内容为：请如实告知被保险人是否存在以下情况：（1）就医行为：被保险人过去2年因病住院、手术或连续服药30天以上。（2）被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状：肿瘤、瘫痪、精神病，甲乙类法定传染病；……（3）保险情况：被保险人过去2年曾被保险公司拒保、延期、加费或者附加相关条件承保。页面下方有两个选项，左边为“有部分问题”，右边为“确认无以上问题”，若点击“有部分问题”，则出现“非常抱歉，你未能通过本次投保审核，请选择其他保障”，无法进行投保；若点击“确认无以上问题”才能进行投保，并继续缴纳保费，完成投保。

周某某对理赔申请书、理赔询问笔录的真实性认可，但对证明目的不予认可，主张疾病不能用常识判断，应以病历为准。周某某对理赔调查照片、走访记录的真实性、合法性、关联性及证明目的均不认可。周某某主张，2018年11月3日的CT诊断意见为“1.双侧颈部、双侧锁骨上窝大量肿大淋巴结，右侧为著，结合病史考虑淋巴结结核可能大”，因此，周某某颈部肿大与甲状腺癌无关，而是淋巴结结核；淋巴结结核与甲状腺癌不是同种疾病。周某某对投保流程截图不予认可，主张截图上没有时间，没有周某某签字确认不能确定是否为周某某投保时的流程，且健康告知只是询问周某某是否患有肿瘤，但根据目前证据周某某并未在投保前患有肿瘤。

一审法院认为：周某某向人保公司投保健康保险并缴纳了保费，人保公司同意了周某某的投保并向其签发了健康保险电子保险单，双方签订了保险合同，周某某与人保公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的效力性强制性规定，合法有效，各方当事人应当依据合同约定享有权利、承担义务。

本案中，人保公司对周某某在保险合同履行期间内发生保险合同约定的“重大疾病”这一事实并无异议，人保公司不予理赔的主要理由为周某某在报险的时候向人保公司提交了虚假的身份证件，在投保前存在影响保险合同承保的异常健康状况且未向平安人寿如实告知，故本案的争议焦点为，一是周某某是否提供了符合合同约定的有效身份证件；二是周某某是否违反健康告知义务。对于上述争议，法院分析认定如下：

一、周某某提供了符合合同约定的有效身份证件。

庭审中，人保公司认可周某某提交的其他报险材料均符合要求，仅对被保险人的身份证真实性存有异议。对此，法院认为，人保公司的抗辩不能成立。理由如下：1.根据涉案保险合同条款5.3的约定“申请人应当提供的资料为（1）申请人和受益人的有效身份证件……”，该条款设立之目的在于便利保险人核实申请人与受益人的身份、关系，以防止他人通过虚假报险、冒领保险金等方式骗保，以确保保险人承担保险责任、给付保险金的准确性、有效性。有效身份证件对应的是证件所有人的真实身份信息，证件所载明的信息能够有效确认证件所有人的身份，即能够实现前述目的。有效身份证件并不局限于身份证，庭审中，周某某提供了其本人户口本原件且人保公司对其真实性予以认可，户口本亦为有效身份证件，其所载身份信息确为本案周某某的身份信息，与案涉身份证一致，足以证明周某某即系保险合同的投保人、被保险人与受益人；2.关于周某某报险时出具的身份证真伪的问题，人保公司提交了岳池县公安局出具的《四川省人口信息户籍证明》，主张周某某的身份证签发日期应为2016年3月14日，其在报险时出具的有效期为2018年6月25日至2038年6月25日的身份证不真实，但根据法院向岳池县公安局核实的情况，该《四川省人口信息户籍证明》仅能证明周某某曾经在其户籍地办理身份证件的情况，并不能显示其后补办的情况，因此人保公司提交的证据并不能证明其该项主张；3.关于身份证照片问题，人保公司主张周某某有效期为2018年6月25日至2038年6月25日的身份证脖子未见肿大，怀疑人保公司可能存在修图，并认为该身份证件为虚假证件，但其提交的证据不足以证明上述事实，综上，法院对人保公司的该项答辩意见无法采信。

二、周某某没有违反健康告知义务。

《中华人民共和国保险法（2015修正）》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。……”

最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。……”因此，投保人的健康告知义务以保险人的询问为前提，告知应当遵循诚实信用原则。

首先，关于保险人是否进行了健康询问，人保公司表示其在网络投保流程中出现《健康告知》的界面并强制阅读，如果选择“有部分问题”则无法投保，该《健康告知》构成了保险合同的一部分，载于保险合同第44页。周某某主张投保流程系人保公司单方截图无周某某确认，保险合同第44页《健康告知》系人保公司后台自动生成不予认可。对此，法院认为，保险合同应视为一个整体，周某某认可保险合同前43页的内容，前43页内容亦系人保公司自动生成，且周某某提交的保险合同右下角显示总页码数为47页，但其提交的合同却缺失44-47页，不符合常理，因此法院采纳人保公司的主张，认定人保公司已经将《健康告知》的内容向周某某进行了告知。《健康告知》的内容构成本案保险合同的一部分，合同双方均应遵守。

其次，关于周某某是否违反上述《健康告知》内容，人保公司对此负有举证证明责任。本案中，人保公司主张周某某违反了投保流程中《健康告知》的第（2）项：被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状：肿瘤……但人保公司未能提供周某某在投保时或投保前患有肿瘤的相关病历或检查材料。人保公司提供了保险事故发生后的调查记录以及周某某颈部肿大的身份证照片等证据证明周某某在投保前即存在颈部肿大的现象，周某某亦认可其在事故发生前颈部存在肿大，但主张其颈部虽然肿大但并无不适，亦从未就医或住院。结合《四川省人口信息户籍证明》所载照片，2016年时周某某周某某即已经存在有颈部肿大的情形，故法院仅能认定周某某在保险事故发生前颈部确实存在外观上的肿大事实，但是无法认定人保公司所主张的周某某在投保时或投保前患有肿瘤的事实。

最后，本案投保人投保时未就被保险人外观可见的健康异常对保险人进行告知，不违反如实告知义务。一方面，保险人较投保人在经济及技术上具有明显优势。本案中，网络投保流程为人保公司人保公司单方设计，保险合同系人保公司拟定的格式条款，人保公司作为专业的保险公司，应当对健康告知义务具有高度的理解力和认知力，其通过投保人对其设计的健康告知的回答，判断承保风险的大小；因此其在进行网络投保流程设计的时候应当对这种外观可见的健康异常有能力进行审查并设计相应的询问流程，保险人未将其设计入网络投保流程系对自己权利的处分。本案人保公司自述，健康告知页面未对外观可见的健康异常进行询问，保险人未在其他任何环节对周某某进行健康询问或身体外观检查，未要求周某某提供体检报告或在指定医疗机构进行体检，亦未对其进行过回访，甚至从支付宝实名认证环节到本案保险投保环节全过程都仅要求被保险人提供身份证号和姓名，不要求上传身份证照片，或与其本人进行当面沟通或视频连线等方式进行核实，更体现了人保公司对此种外观健康异常的放任态度。对于该未作询问的事项，投保人不负告知义务。另一方面，对于被保险人周某某而言，其按照保险公司的要求进行《健康告知》并完成投保即应当视为其已履行了如实告知义务，而不应苛责投保人在网络投保流程以外另行联系保险公司并报告被保险人的身体外观异常。

因此，保险人不应当以投保人违背了如实告知义务为由拒绝理赔。人保公司据以反驳周某某关于给付保险金诉讼请求的理由不能成立，其应当按照合同约定履行保险责任。根据保险单以及保险合同的约定，周某某在保险期间内发生合同约定的“重大疾病”，人保公司应按照合同约定赔付基本保险金额给付重大疾病保险金50万元。

三、关于周某某主张的逾期给付保险金的利息损失，《中华人民共和国保险法（2015修正）》第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。……”，本案保险合同第5.4条约定：“本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。……”据此，周某某主张的逾期给付保险金的利息标准不高于法律规定及合同约定，于法有据，法院予以支持。

此外，尽管本案周某某不负有就外观可见的身体异常向人保公司告知的义务，但是其对于自身的身体异常未进行医疗检测的行为却是对自己身体健康状况的放任，是对自己生命健康的不尊重。法院认为，生命健康是公民最重要最基本的人身权利，无论本案两造之任一方，均应对生命健康抱以最大程度的尊重。周某某应当善意告知、诚信投保，人保公司应当规范流程、关爱生命。唯有各方本着善良天性、诚实信用，合理利用集众财以救急困的保险制度，保险制度才能更好地发挥社会保障的良好效用。

据此，一审法院于2020年6月判决：一、人保公司中国人民健康保险股份有限公司于判决书生效之日起十日内给付周某某周某某保险金500 000元；二、人保公司中国人民健康保险股份有限公司向周某某周某某支付利息损失（以500000元为基数，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率，自2020年2月21日起计算至实际付清之日止）。如果人保公司中国人民健康保险股份有限公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

二审中，双方当事人均未提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。

法院判决：

本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。

人保公司上诉主张周某某未尽到如实告知义务，对此负有举证证明责任。但人保公司在一审法院及本院审理期间均未提交有效证据予以证实，亦未能提供周某某在投保时或投保前患有肿瘤的相关病历或检查材料，故其以周某某未尽到如实告知义务为由拒绝理赔的理由不能成立，本院对其上诉主张不予采信。

综上所述，人保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。