裁判概要

《中国平安人寿保险股份有限公司平安附加意外伤害医疗保险（A）条款》7.4条“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”本案被保险人被诊断为发热伴血小板减少综合征（重型）。

两审法院均认为，经查阅百度百科，发热伴血小板减少综合征就是新型布尼亚病毒（SFTSV）感染。SFTSV病毒不可能由人体自生，而是由蜱虫叮咬传播等外力引起的。因此，被保险人的疾病属于遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件所致。

案件信息

审理法院：辽宁省大连市中级人民法院

案由：意外伤害保险合同纠纷

案号：(2021)辽02民终4996号

裁判日期：2021年8月26日

审理情况：

上诉人中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司因与被上诉人于某某意外伤害保险合同纠纷一案，不服庄河市人民法院（2021）辽0283民初603号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司上诉请求：撤销原审法院作出的（2021）辽0283民初603号民事判决，改判驳回被上诉人的一审诉讼请求。事实与理由：1.被上诉人提交证明材料均不能证明其被蜱虫叮咬的事实。百度百科缺乏权威性和准确性，不能作为认定事实的根据。被上诉人被诊断为“发热伴血小板减少综合征”，SFTSV病毒阳性。布尼亚病毒自然感染见于许多脊椎动物和节肢动物（蚊、蜱、白蛉等），可感染小鼠，并能在一些哺乳类、鸟类和蚊细胞培养中生长；对人可引起类似流感或登革热的疾病、出血热（立夫特谷热和克里米亚-刚果出血热等）及脑炎（加利福尼亚脑炎）。并不是只有蜱虫有此病毒，此病毒是不是人和动物共患疾病，都有那些传播途径目前医学均并不明确。原审仅以百度百科即推定被上诉人是被蜱虫叮咬后出现发热伴血小板减少综合征明显缺乏事实根据。2.被上诉人投保的是意外伤害医疗保险，对于意外明确约定为非疾病的使身体受到伤害的客观事件。病毒虽非人体体内所生，其对人体损害的结果属于传染性疾病，属于疾病的范畴，不在案涉保险承保范围内。人体正常代谢必然要与外界进行物质交换，人体也必然要受到外界的影响人体所患疾病或多或少都会有外界因素的影响。污染的空气、水、食物都会对人体健康造成损害导致生病，例如哮喘与外界过敏物质有关。传染性疾病的病毒、病菌虽是来于人体之外，但其导致的均是人体内细胞的损害。因此在意外的定义中明确了非疾病的要件，将影响疾病的外界因素不列入意外。综上，被上诉人所患传染性疾病不属于案涉意外保险的保障范围。为维护上诉人的合法权利，特恳请贵法院依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。

于某某辩称，不同意上诉人的上诉请求，应驳回上诉，维持原判。事实与理由：于某某是被蜱虫咬伤的，属于意外伤害。

于某某向一审法院起诉请求：1.被告支付保险金40000元；2.诉讼费由被告承担。

一审法院认定事实：2018年7月28日，于雪娜作为投保人、于某某作为被保险人向被告投保了意外伤害保险附加意外医疗保险，其中投保主险意外伤害13（550）的基本保险金额100000元，附加意外医疗A（527）的基本保险金额40000元。《中国平安人寿保险股份有限公司平安附加意外伤害医疗保险（A）条款》2.2条款对意外伤害医疗保险金约定：“被保险人因遭受意外伤害（见7.4）并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付意外伤害医疗保险金。在每一保险期间内，意外伤害医疗保险金累计给付以该年度基本保险金额为限”。7.4条款对意外伤害的定义：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。此外，保险条款及投保书中对保险期满自动续保和授权划扣保险费等作了约定。2020年8月10日，原告因身体不适入住大连市医科大学附属第二医院住院治疗，2020年8月19日出院，共住院9天，支付医疗费114274元。大连市医科大学附属第二医院入院记录中记载：主诉：发热伴腹泻1周，加重2天。现病史：患者1周前无明显诱因出现发热，体温最高达39℃，无明显畏寒寒战，伴有腹泻，每日5-6次，为黄色稀水样便，伴有恶心未吐，无咳嗽咳痰，无胸闷气短，无呼吸困难，自行口服退热药（具体不详）未见明显好转。近2天患者自觉上述症状较前加重，同时出现双手震颤，伴周身乏力，故就诊于庄河市中心医院，查血常规：白细胞2.7x10^9/L，中性粒细胞百分比79.61%，血小板125.00×10^9/L，予对症退热及止泻等治疗后未见好转，08-09复查血常规见白细胞及血小板均明显低于正常（家属转述，未见报告），故建议患者转入上级医院进一步诊治，遂今日就诊于我院急诊。……出院诊断：（一）发热伴血小板减少综合征（重型），（二）多器官功能障碍综合征（急性凝血功能障碍、急性心肌损伤、急性肝损伤、急性胰腺功能损伤），（三）电解质紊乱低钾血症，（四）低白蛋白血症。2020年8月11日，大连市疾病预防控制中心对庄河中心医院采（送）的原告血液样品进行了SFTSV核酸检测，检测结果：于某某SFTSV核酸阳性。2020年8月31日，被告向原告出具理赔决定通知书，以被保险人本次事故不符合平安附加意外伤害医疗保险（A）条款约定的保险金给付标准为由，拒绝给付原告保险金。

一审法院认为，本案的争议焦点是原告的疾病是否意外伤害所致，原告的诉讼请求是否符合案涉附加意外伤害医疗保险条款约定。本案中，大连市医科大学附属第二医院对原告疾病的第一项诊断为发热伴血小板减少综合征（重型），大连市疾病预防控制中心的SFTSV核酸检测的结果是原告核酸阳性。查阅百度百科，发热伴血小板减少综合征就是新型布尼亚病毒（SFTSV）感染。主要传播是蜱虫，临床主要表现为发热、血小板减少、白细胞减少、消化道症状及多脏器功能损伤等。SFTSV核酸阳性，意味着患者体内存在SFTSV病毒感染。可见，原告的病症，符合SFTSV病毒感染的特征。SFTSV病毒不可能由人体自生，而是由蜱虫叮咬传播等外力引起的。因此，原告的疾病属于遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件所致，符合案涉附加意外伤害医疗保险条款的约定，被告应承担给付保险金责任。依照《中华人民共和国保险法》第二条规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司于本判决发生法律效力之日起10日内给付原告于某某保险金40000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费400元，由被告负担。

本院二审期间，当事人未提交新证据，且对一审查明事实均无异议。经审理，本院对一审查明事实予以确认。

法院判决：

本院认为，当事人双方争议焦点为“引发被上诉人住院治疗的原因是否是意外伤害”，依照一审查明事实可以认定“被上诉人是因新型布尼亚病毒（SFTSV）感染住院治疗”，依照医学常识可以认定该种病毒非人体自生，且上诉人未提交证据证明“新型布尼亚病毒（SFTSV）感染”属于通常理解的“疾病范畴”，应当认定“被上诉人因新型布尼亚病毒（SFTSV）感染住院治疗”属于《中国平安人寿保险股份有限公司平安附加意外伤害医疗保险（A）条款》7.4条“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”约定的意外伤害。一审据此支持被上诉人的一审诉讼请求并无不妥，二审无据撤销。

综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司大连分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。